Coop Santé Robert-Cliche
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Devenir membre de la Coop santé Robert-Cliche

Un investissement pour votre santé

L’adhésion à la Coop santé Robert-Cliche est de 100 $ pour la première année. De cette somme, un montant de 70 $ correspond à l’acquisition de parts sociales. Celles-ci vous appartiennent et vous seraient remboursées si vous décidiez de mettre fin à votre adhésion. Le coût réel de votre adhésion est donc de 30 $ pour la première année.

Être membre de la Coop de santé Robert-Cliche vous donne aussi le droit de participer à l’assemblée générale annuelle et de poser votre candidature pour siéger au conseil d’administration. En tant que membre, vous êtes propriétaire de votre coopérative de santé.

Pour devenir membre, vous devez préalablement avoir un dossier médical à notre clinique.

Formulaire d'adhésion

SECTION 1 - Renseignements personnels


Prénom *
Nom *
Adresse *
Ville *
Code Postal *
Téléphone (maison) *
Cellulaire
Téléphone (travail)
Courriel *
Date de naissance *
Nom de mon médecin de famille *

Enfant(s) de O à 17 ans dont le médecin de famille pratique à la Coopérative de santé Robert-Cliche

Enfant 1
Prénom
Nom
Date de naissance
Numéro d'assurance maladie
Médecin de famille

Ajouter un enfant  

*Champs obligatoires

Acceptez-vous que l'on vous fasse parvenir l'avis de paiement de la contribution annuelle par courriel?

Si oui, assurez-vous d'avoir inscrit une adresse courriel valide à la section 1 du présent formulaire.

 

SECTION 2 - Parts sociales et cotisation annuelle


ADULTE : 100$1 (première année)
ENFANT de O à 17 ans : GRATUIT avec l'adhésion d'un parent2

  1. Ce montant représente 7 parts sociales à 10 $ chacune pour un total de 70$ et une cotisation annuelle de 30$ pour la première année. Les membres peuvent détenir des parts sociales additionnelles s'ils le souhaitent.
  2. Le médecin de famille de l'enfant doit pratiquer à la Coopérative de santé Robert-Cliche.

Contribution annuelle

Les contributions annuelles subséquentes seront déterninées selon les besoins de la coopérative et le nombre de membres inscrits à celle-ci.

Le montant sera fixé par le conseil d'administration élu par les membres.

SECTION 3 - Signature et mode de paiement


Clause testamentaire
À mon décès, je désire léguer mes parts sociales à la Coopérative de santé Robert-Cliche.

 

Montant total : 100 $

Par chèque à l'ordre de Coopérative de santé Robert-Cliche.

En argent directement au secrétariat de la Coopérative

Par carte de débit (directement au secrétariat de la Coopérative)

Paiement automatique (prélèvement bancaire ou prélèvement sur carte de crédit). (*Vous devrez remplir le formulaire lorsque vous cliquerez "Soumettre")

Via le site Accès D
Consultez le fichier PDF

Boutique en ligne (Vous serez dirigez à la page lorsque vous cliquerez "Soumettre")


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