Coop Santé Robert-Cliche

Formulaire d'adhésion

SECTION 1 - Renseignements personnels


Prénom *
Nom *
Adresse *
Ville *
Code Postal *
Téléphone (maison) *
Cellulaire
Téléphone (travail)
Courriel *
Date de naissance *
Nom de mon médecin de famille *

Enfant(s) de O à 17 ans dont le médecin de famille pratique à la Coopérative de santé Robert-Cliche

Enfant 1
Prénom
Nom
Date de naissance
Numéro d'assurance maladie
Médecin de famille

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*Champs obligatoires

Acceptez-vous que l'on vous fasse parvenir l'avis de paiement de la contribution annuelle par courriel?

Si oui, assurez-vous d'avoir inscrit une adresse courriel valide à la section 1 du présent formulaire.

 

SECTION 2 - Parts sociales et cotisation annuelle


ADHÉSION : 100 $

Gratuite pour les enfants de moins de 18 ans avec l’adhésion d’un parent.

  • De cette somme, un montant de 70 $ correspond à l'acquisition de sept (7) parts sociales de qualification.

Vous avez entre 18 et 21 ans?

Un rabais de 50% est offert sur la contribution annuelle.

Adhésion : 85 $

Contribution annuelle

Une contribution annuelle de 26,10 $ est demandée pour la première année.

Les contributions annuelles subséquentes sont déterminées par le conseil d’administration selon les besoins de la coopérative.

SECTION 3 - Signature et mode de paiement


Montant total : 100 $


Un courriel vous sera envoyé pour valider votre demande et pour plus de précisions sur les méthodes de paiements.

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