Coop Santé Robert-Cliche

Formulaire d'adhésion

SECTION 1 - Renseignements personnels


Prénom *
Nom *
Adresse *
Ville *
Code Postal *
Téléphone (maison) *
Cellulaire
Téléphone (travail)
Courriel *
Date de naissance *
Nom de mon médecin de famille *

Enfant(s) de O à 17 ans dont le médecin de famille pratique à la Coopérative de santé Robert-Cliche

Enfant 1
Prénom
Nom
Date de naissance
Numéro d'assurance maladie
Médecin de famille

Ajouter un enfant  

*Champs obligatoires

Acceptez-vous que l'on vous fasse parvenir l'avis de paiement de la contribution annuelle par courriel?

Si oui, assurez-vous d'avoir inscrit une adresse courriel valide à la section 1 du présent formulaire.

 

SECTION 2 - Parts sociales et cotisation annuelle


ADULTE : 100$1 (première année)
ENFANT de O à 17 ans : GRATUIT avec l'adhésion d'un parent2

  1. Ce montant représente 7 parts sociales à 10 $ chacune pour un total de 70$ et une cotisation annuelle de 30$ pour la première année. Les membres peuvent détenir des parts sociales additionnelles s'ils le souhaitent.
  2. Le médecin de famille de l'enfant doit pratiquer à la Coopérative de santé Robert-Cliche.

Contribution annuelle

Les contributions annuelles subséquentes seront déterninées selon les besoins de la coopérative et le nombre de membres inscrits à celle-ci.

Le montant sera fixé par le conseil d'administration élu par les membres.

SECTION 3 - Signature et mode de paiement


Clause testamentaire
À mon décès, je désire léguer mes parts sociales à la Coopérative de santé Robert-Cliche.

 

Montant total : 100 $

Par chèque à l'ordre de Coopérative de santé Robert-Cliche.

En argent directement au secrétariat de la Coopérative

Par carte de débit (directement au secrétariat de la Coopérative)

Paiement automatique (prélèvement bancaire ou prélèvement sur carte de crédit). (*Vous devrez remplir le formulaire lorsque vous cliquerez "Soumettre")

Via le site Accès D
Consultez le fichier PDF

Boutique en ligne (Vous serez dirigez à la page lorsque vous cliquerez "Soumettre")


Soumettre